营业执照编号 

生产地址 

固定资产（现值） 

 万元 

建筑面积 

平方米 

负责人 

身份证号码 

联系人 

联系电话 

总人数 

食品 

种类 

及 

名称 

类别 

类别编号 

类别名称 

品种明细 

执行标准 

小作坊意见 

负责人签字：  

 年  月  日 

小作坊盖章：  

年  月  日 

审查意见 

  □经审查合格。 

  □经审查不合格。 

                   经办人：             

                            年   月   日    

审批意见 

负责人：              年  月  日（盖章）